segunda-feira, 26 de setembro de 2016

CLÁUSULA DE PLANO DE SAÚDE QUE IMPEDE EXAMES E PROCECIMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO É ILEGAL

Exame prescrito por médico não credenciado

Como é cediço, a saúde é um dever do Estado, mas admite a prestação por entidades privadas, na forma do art. 199 da Constituição Federal, verbis: “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada”.

Dadas as limitações do sistema único de saúde, muitas pessoas recorrem a assistência privada mediante a contratação dos chamados planos de saúde.



Apesar da natureza mercantil do contrato, a relevância do direito à saúde legitima a interferência do Estado nestas relações privadas, a fim de assegurar o respeito às garantias mínimas do usuário.

A atuação das operadoras de plano de saúde é regida pela Lei nº 9.656/98, cujo art. 1º estabelece:

Art. 1o  Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;


Certas empresas do gênero fazem inserir nos contratos de adesão pertinentes aos respectivos planos cláusulas que lhes permitem negar pedidos de exames e procedimentos hospitalares solicitados por médicos não cooperados ou credenciados.

No entanto, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que cláusulas dessa natureza são abusivas na medida em que afrontam o direito do consumidor a livre escolha do seu médico (vide REsp 1.330.919-MT).

O STJ ainda invocou a teoria da eficácia horizontal dos direitos fundamentais, tendo em vista a relevância do direito à saúde e a necessidade de manter o justo equilíbrio das relações contratuais.

Dessa forma, o usuário de plano de saúde tem direito de consultar com o médico de sua preferência e pode utilizar a assistência do plano para os procedimentos e exames por ele prescritos.

Em outras palavras, o fato de o médico não ser credenciado pelo plano de saúde não significa que o usuário não possa utilizar o plano para realizar os exames e procedimentos hospitalares por ele recomendados.

O usuário que passar por um problema desta natureza pode buscar o Poder Judiciário para assegurar o direito de livre escolha do seu médico.

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